Или почему пациенты с диагнозом «рассеянный склероз» обеспокоены в связи с рекомендациями комиссии Минздрава включить в перечни новые препараты от их болезни
Причина на поверхности – далеко не всегда смена терапии на пользу. Порой она может привести к обострению или, того хуже, прогрессированию заболевания, и тогда все предшествующие усилия пойдут прахом. И это не просто тезис, а истории болезни людей, оказавшихся в плену рассеянного склероза.
Словно резко выключили свет
Наталье Зрячевой было 23 года, когда утром по дороге на работу она внезапно ослепла. Села, как обычно, в автобус, следовавший из подмосковного города в столицу. В глаза бил яркий солнечный свет. И вдруг – зрение пропало. Из автобуса – на скорую и в институт глазных болезней имени Гельмгольца. Там после гормональных уколов зрение восстановилось.
Сейчас Наталья Зрячева – вице-президент по реабилитации Общероссийской общественной организации инвалидов – больных рассеянным склерозом (ОООИБРС). То, что с ней произошло 40 лет назад, она называет дебютом. Есть такое понятие у больных рассеянным склерозом, когда болезнь впервые дает знать о себе. Распознать ее с дебютных признаков непросто и сейчас, потому что симптомы схожи с иными заболеваниями, а уж в 1990-е тем более.
– До постановки диагноза прошло 15 лет, – говорит Наталья. – Даже когда мне сделали первое исследование МРТ, то расшифровали его неверно. В следующий раз болезнь дала о себе знать после вторых родов. Стала падать по время пробежки, штаны на левом колене всегда были ободраны из-за этого. Во время долгой ходьбы начала пришлепывать ступня, потом начались проблемы с мелкой моторикой пальцев руки. Я не понимала, что со мной происходит. В какой-то момент вдруг стала терять слух. Пролечилась в больнице – не помогло. Отправили в сурдоцентр. И вот там только появилось подозрение на неврологию. В 1995 году мне поставили диагноз – «рассеянный склероз».
Первую специфическую для данного заболевания терапию Наталья Зрячева получила только в 2003 году. В то время выбирать терапию было не из чего. Это потом уже появились разные препараты, благодаря которым наступала ремиссия.
– Вот тогда жить становилось легче, особенно если правильно настраиваешь себя – нужно принять эту болезнь и научиться с ней жить, – объясняет Наталья. – Поддерживающая терапия, тщательно подобранная врачом, реабилитация и нормальное психологическое состояние.
Неврологический хамелеон
Рассеянный склероз – это болезнь центральной нервной системы. Ее симптомы могут варьироваться в зависимости от области поражения ЦНС. Самые распространенные – мышечная слабость, нарушение координации движений, потеря равновесия, изменение чувствительности, проблемы со зрением, утомляемость, проблемы с памятью и концентрацией, эмоциональные изменения и депрессия.
Рассеянный склероз является одним из самых распространенных неврологических заболеваний среди молодых взрослых. Он чаще всего диагностируется у людей в возрасте от 20 до 40 лет, хотя заболевание может начаться и в детском, и в более позднем возрасте. Женщины страдают в два раза чаще, чем мужчины. Главное исследование при диагностике – магнитно-резонансная томография (МРТ). Именно она показывает количество и качество очагов поражения. Конечно, самое важное – своевременно обратиться к неврологу.
Рассеянный склероз является хроническим заболеванием, и его прогрессирование может быть очень индивидуальным.
– Его даже называют неврологическим хамелеоном, – рассказывает руководитель МООИ «Московское общество рассеянного склероза» Ольга Матвиевская. – Сколько пациентов – столько и течений болезни. В каждом случае врач подбирает терапию индивидуально в зависимости от симптомов, эффективности препарата и побочных эффектов. Тут важно подчеркнуть, что больных рассеянным склерозом лекарственными препаратами полностью обеспечивает государство. И в России система работает эффективно.
Благодаря этому многие люди с рассеянным склерозом при правильно подобранной терапии ведут активную и полноценную жизнь. Однако заболевание может значительно ограничить физическую активность, снизить качество жизни пациента и провести к инвалидизации.
Чем раньше, тем лучше
– Рассеянный склероз – хроническое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, ведущее к образованию очагов в веществе головного и спинного мозга, следствием чего является инвалидизация пациентов, – поясняет научный сотрудник неврологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, врач-невролог центра орфанных заболеваний МГЦ Екатерина Новикова. – Лечение включает в себя терапию обострений заболевания, использование препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), и симптоматическую терапию. Назначение ПИТРС осуществляется в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями. Выбор препарата зависит от типа течения, активности аутоиммунного процесса, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов, определяемых специалистом центра рассеянного склероза. Рекомендуется максимально раннее назначение ПИТРС после верификации диагноза с целью минимизации риска обострений и прогрессирования неврологической симптоматики. Эффективность и безопасность лечения оцениваются врачом в соответствии с утвержденными критериями, в идеале применение ПИТРС должно способствовать отсутствию активности заболевания как в клинике, так и по данным МРТ, а также отсутствию прогрессирования болезни.
При этом эффективность лечения складывается из многих факторов. Это и выбор препарата в соответствии с типом течения рассеянного склероза, с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. И выполнение пациентом всех рекомендаций специалиста (своевременный прием препарата, контроль лабораторно-инструментальных исследований, очные консультации и др.).
Родишь – пройдет?
Матери троих детей Яне Подчезерцевой из Екатеринбурга 35 лет. Болезнь сказалась на ее образе жизни. Из-за некоторых физиологических неудобств ей приходится работать экономистом из дома. Диагноз «рассеянный склероз» ей поставили в 2016 году, дебют был в 2012-м. Немели во время беременности руки, живот. Врачи уверяли: родишь – пройдет. Но когда у женщины после родов онемели ноги от ступней до коленей, она поняла, просто так это не пройдет.
– Сделали МРТ, и стало понятно, что со мной происходит. Назначили терапию, и я почувствовала себя хорошо, – рассказывает Яна. – Прошло два года, началось обострение. Меня перевели на другой препарат. Потом снова – хуже, снова замена лекарства.
Течение болезни у Яны – один из классических примеров течения рассеянного склероза. Врач работает индивидуально, подбирая препараты в зависимости от состояния пациента. Диагностика подтверждает действия специалиста – новых очагов не появляется, значительных побочек (кроме повышения температуры и выпадения волос) нет. Есть, правда, одно но.
– Приходится через день уколы ставить, а я их очень боюсь, – говорит Яна. – Просила врача заменить их на таблетки, но та ни в какую. Назначенная ею терапия работает, значит, нет смысла ее менять. Вдруг будет ухудшение.
Случаи бывают разные
Если у пациента наблюдается хороший ответ на текущую терапию и отсутствуют медицинские показания, менять терапию не рекомендуется. Об этом говорят многие врачи, работающие с такими пациентами. При положительной динамике важно сохранять схемы лечения для поддержания здоровья и жизни каждого пациента.
Однако бывают случаи, когда назначенная терапия (ПИТРС) не подходит.
В некоторых ситуациях, например, при планировании беременности или при выявлении сопутствующего заболевания, решение о смене терапии и подбор препарата может осуществить только специалист центра рассеянного склероза, поскольку в каждом индивидуальном случае важно учесть множество нюансов.
– Необходимо регулярно проходить осмотр у своего лечащего врача, чтобы вовремя выявить признаки активности болезни, исключить прогрессирование заболевания, – объясняет врач Екатерина Новикова. – В случае развития новых симптомов необходимо незамедлительно обратиться в больницу для исключения обострения. Смена препаратов осуществляется только по медицинским показаниям и в соответствии с клиническими рекомендациями. В настоящее время в России зарегистрировано большое количество ПИТРС как первой, так и второй линии, что дает немало возможностей для выбора оптимальной замены препарата с недостаточной эффективностью. Важно, что в случае достаточной эффективности ПИТРС и отсутствия показаний к смене препарата замена лечения нецелесообразна.
Поменять и усложнить?
Нецелесообразность смены терапии – ключевой момент в лечении больных рассеянным склерозом. Именно поэтому недавние рекомендации комиссии Минздрава включить в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и 14 высокозатратных нозологий (14 ВЗН) новые препараты от рассеянного склероза обеспокоили тех, кто своей терапией удовлетворен. Известно, что закупка препаратов происходит через торги. И есть вероятность, что по экономическим показателям произойдет замена привычных лекарств новыми. А это чревато возможными осложнениями и изменением качества жизни и, как следствие, поисками новой терапии.
– Очень часто экономические показатели превалируют, как бы нам этого ни не хотелось, – объясняет председатель свердловского филиала ООИБРС «Радуга» Ольга Кузнецова. – По некоторым оценкам, в России около 150 тысяч больных рассеянным склерозом. Две трети из них получают необходимую терапию. Остальным она либо противопоказана, либо уже никак не повлияет на тяжелое течение болезни.
– В Москве и Подмосковье 21 тысяча пациентов, а в год мы получаем 200–300 обращений из-за проблем с лекарствами, – рассказывает руководитель МООИ «Московское общество рассеянного склероза» Ольга Матвиевская. – Эта маленькая цифра говорит о том, что в этих регионах нехватки препаратов нет. Да и в целом в нашей стране, по сравнению с Европой, доступ к выбору лекарств неплохой. По федеральной программе врач в контакте с пациентом может выбирать то, что лучше подходит. Однако есть другая проблема. Это малая информированность. Бывает так, что заканчивается патент у зарубежного препарата и вместо него закупают российский аналог. Пациенту об этом не говорят. Он получает лекарство с другим названием. Для больного человека это стресс.
Вот мы и вернулись к тезису, озвученному в начале статьи. К сожалению, смена терапии по немедицинским причинам грозит обернуться не только стрессом для пациента. И в случаях, когда пациента переводят на другой препарат (даже если у него одно и то же действующее вещество (МНН – международное непатентованное наименование), но разные производители, а это уже другое торговое наименование; либо препарат с отличающимся механизмом действия, или тот же препарат, но в другой дозировке) могут возникнуть непредсказуемые последствия, в том числе и появление новых рисков для здоровья. Понятно, что все это отбивает желание у пациента продолжать лечение, а из-за развития нежелательных реакций может понадобиться дополнительная терапия для их коррекции. В итоге повышение расходов системы здравоохранения в целом из-за дополнительных трат, в основе которых было стремление сэкономить.
Поэтому крайне желательно, чтобы любые изменения в плане лечения были основаны на клиническом суждении лечащего врача и при его постоянном наблюдении любых изменений в состоянии пациента. Конечно, смена терапии должна происходить при надлежащем информировании пациента.
И напоследок
– Сейчас я на препарате, с которого меня сложно перевести, – отвечает на мой вопрос о готовности к замене лекарств Наталья Зрячева. – Потому что я перепробовала линейку препаратов. Если речь идет о том же препарате, как у меня, то есть только один доступный вариант, и его трудно поменять на другой. Совершенно нет уверенности, что при его приеме мой организм справится с возможными нежелательными эффектами. К тому же мой опыт работы с больными показывает, что к смене препарата больной готов только тогда, когда его препарат не помогает и нужно усиливать терапию. В целом вопрос с заменой препаратов очень сложный даже в рамках одного лекарства, но под разными торговыми наименованиями (МНН). Если препарат помогает больному и врач видит, что пациент адаптирован, терапия проходит нормально, нет новых обострений и очагов, то не надо ничего менять. Любая смена может привести к серьезным последствиям.
Источник: Комсомольская правда